廈門醫保：從“應保盡保”到“優保善保”

東南網8月7日訊（福建日報報業集團記者 林澤貴）

“多虧網格員再三提醒，我們才及時在集中參保繳費期參保繳費，孩子門診費報銷近半。”廈門市海滄區居民王女士的經歷，是廈門全民參保機制精準發力的生動縮影。

2025年1月1日起，國家對未按時參加居民醫保或斷保者實施醫保待遇等待期政策，等待期內醫療費用無法報銷。廈門創新上線的“一人一檔＋網格通”全民醫保系統精準鎖定尚未為4歲兒子繳費的王女士。經網格員上門釋明風險，王女士及時為孩子繳費參保。

作為醫保制度的基礎和基石，全民參保是辦好民生實事、提高人民福祉的關鍵。

廈門醫保深入貫徹省委、市委全會精神，不斷創新參保工作體制機制，以　“一人一檔＋網格通”等創新舉措，實現參保精準動員和繳費全流程閉環管理，逐步從“應保盡保”邁向“優保善保”。參保率長期穩定在96％以上，2024年參保增長人數和參保完成率更是創下全省“雙第一”佳績，以實際行動守護著市民醫保權益和幸福安康。

全保障：多層次醫保體系筑牢健康防線

思明區低保戶林先生罹患肝癌住院，在基本醫保、大病保險、醫療救助和“惠廈保”的共同保障下，總花費從13萬元降到3萬多元。

諸多類似的案例背后，是廈門構建的多層次醫療保障體系——以基本醫療保險為主體、大病保險為補充、醫療救助為托底、商業醫療保險為拓展，推動全民參保從單純的“廣覆蓋”邁向“保障實”，為共同富裕筑牢健康防線。

基本醫保打底：廈門在全國率先實現市級統籌、城鄉統籌、門診統籌“三項統籌”，基本醫保參保人數從19.26萬增至2024年底的482.83萬。2025年居民醫保籌資標準1250元，其中財政補助800元，個人繳費僅需450元。職工醫保目錄內報銷比例達85％，居民門診、住院目錄內報銷比例達到50％和70％左右，以低籌資實現高保障，讓普惠性深入人心。

大病保險托底：全國首創，覆蓋全體參保人，2024年賠付67.29萬人次、6.61億元。職工、居民年度綜合保障120萬、60萬元，連續參保滿4年可提高大病保險最高支付限額，引導群眾持續參保。

醫療救助兜底：一站式結算，2024年惠及96.71萬人次，救助1.83億元。特困人員住院救助比例100％，重點救助對象達95％以上，嚴防因病致貧返貧。

“惠廈保”補位：普惠型商業補充醫療保險，129元年保費享最高超510萬元保障，突破年齡、病史等限制，3年累計賠付超7萬件，賠付金額超2億元，醫保范圍外費用占比超71％，緩解了重特大疾病目錄外用藥難題。

網格通：數據賦能精準破解參保盲區

去年5月，思明區美仁社區低保戶李先生急性心衰住院，12.85萬元總費用最后報銷12.25萬元，個人僅付約6000元。“幸好及時參保了！”他感慨道。

此前，李先生因覺得“用不上”未參保，社區網格員李雅玲通過“一人一檔＋網格通”全民醫保系統發現后，多次上門講解政策，最終勸服他參保。“以往靠挨家挨戶摸排，辛苦還易遺漏。現在系統精準推送未參保名單，過濾無效信息，既減負又提效。”李雅玲說。

去年，廈門市醫保局協同稅務、政法委等部門，創新上線“一人一檔＋網格通”全民醫保系統，實現智能摸排、精準動員、一站式服務，讓像李先生這樣的群眾不掉隊，切實守住“病有所醫，醫有所保”的民生底線。系統打破部門間“數據孤島”，動態推送未參保人員信息至網格員移動終端，使參保底數從“模糊估算”變為“精準畫像”。

廈門還構建起醫保與稅務、教育等多部門的“1＋N”協作機制，借助“政策直通車”深入基層，凝聚宣傳動員的強大合力。

“過去，部分人員健康時不參保，一生病又想參保，這對連續參保繳費人群來說不公平。”廈門市醫保局待遇保障處處長鄭生說，國家設置等待期其實是對全體參保人權益的維護，“網格通”的作用，就是把政策及時、精準地傳遞給每個家庭。

目前，“一人一檔＋網格通”全民醫保系統已覆蓋全市45個鎮街、551個社區。2025年6月，廈門居民醫保參保人數同比增長超4.4萬人，推動參保從“要我保”變為“我要保”。

秒辦事：全流程便利提升醫保獲得感

未出院，就能掌上辦結新生兒醫保……前不久，二胎媽媽鄭女士深刻體會到廈門醫保的“速度”與“溫度”，“幾乎秒批，方便簡單，還不用墊資”。

掌上辦結新生兒醫保這一創新服務，是廈門醫保以“數字化、智能化、協同化”構建全流程參保體系的縮影。從“群眾跑腿”到“數據跑路”，從“事后報銷”到“即時結算”，從“線下辦理”到“掌上通辦”，廈門醫保的全流程服務始終圍繞群眾需求提供服務。

“這些看得見的便利、摸得著的實惠，讓‘全民參保’從政策目標逐步變成社會共識，推動醫療保障網越織越密、越扎越牢。”廈門市醫保局有關負責人如是說。

針對參保全流程，廈門創新推出“秒批辦、便捷辦、免申享”模式，針對不同群體精準發力，降低入保門檻。

2020年6月起，廈門在全國首創新生兒醫保報銷秒批服務，將原先需跑多部門、平均耗時60天的流程縮短至最快線上1分鐘，父親也能辦理。這項暖心服務已覆蓋全市產科醫院，累計服務超9.1萬戶家庭，讓新生生命從起點就被醫保守護。該舉措獲評廈門市年度“十佳”營商環境創新舉措。

在校學生參保實現“數據跑路”替代“家長跑腿”，耗時從60天縮短至線上5分鐘完成。教育部門每年開學時通過政務信息共享平臺上傳學生清單，稅務部門核驗身份后，家長掃碼繳費5分鐘即可辦結。2025年居民醫保集中參保繳費期，大學生參保繳費率達92.8％。

失業人員失業金代繳醫保費“免申即辦”。失業人員在人社部門申領失業金后，人社、稅務、醫保部門通過數據共享，失業人員同步完成失業金代繳醫保費，實現失業人員醫保不斷檔。

困難群體參保實現“免申即享”。醫保部門與民政、稅務等部門聯動，落實落細困難群體資助參保政策，每月精準核驗，確保“應保盡保”，并依托全國統一的醫保信息系統，讓救助對象無論本地異地就醫均可一站式結算，減輕墊資壓力。2024年，累計資助3萬余名救助對象，確保精準資助不漏保。

此外，廈門參保人員在本市和省內定點醫療機構就醫，憑醫保碼或社保卡即可一站式結算，個人只需支付自付部分；在省外全國聯網定點醫療機構異地就醫，只需用手機進行異地就醫備案后，也可享受“零墊付”“零跑腿”一站式即時結算。

從基礎普惠到高額減負，從底線托底到補充拓展，廈門多層次醫保體系正從“應保盡保”向“高質量保障”跨越，讓“病有所醫、醫有所保”的民生溫度覆蓋每一位參保人，為共同富裕路上“一個都不能少”寫下生動注腳。