推進醫保支付改革 實現“醫患保”三方共贏

廈門市創新“123”醫保基金分配路徑，貢獻醫保支付體系“廈門經驗”

廈門日報訊（記者 劉蓉 通訊員 夏一保）近日，在廈門弘愛康復醫院經過近半年治療后，腦外傷患者賈先生的病情趨于穩定。以往，這種術后穩定期需要長期康復治療的病人，可能會“被出院”甚至被醫療機構相互推諉，賈先生沒遇到這樣的困擾。

這得益于廈門市創新探索的以區域點數法總額預算和按病種分值付費（DIP）為主的多元復合式醫保支付方式改革（以下簡稱“DIP醫保支付改革”）。“長住院按床日急慢分期”結算方式是其中的一部分。

成效

多元復合式支付改革

實現患者醫保醫療共贏

醫保支付方式是醫保部門與定點醫療機構結算醫療費用的方法，DIP是目前較為先進和科學的醫保支付方式。

改革前，醫保按項目付費，病人治療項目越多，醫保給越多，容易造成小病大治、基金濫用問題；醫保部門將預算額度直接分配給醫療機構，容易出現推諉病人等問題。改革后醫保不再對單家醫院額度設限，把醫療機構收治的住院病種、醫師工作量、醫療機構服務量轉化為分值，根據分值分配醫保基金，更公平、精細、精準，充分尊重醫療機構管理自主權。

廈門推動的多元復合式DIP醫保支付方式改革，提供了“1個體系，2項機制，3方協同”的醫保基金分配“廈門經驗”，它把DIP由單一的醫保支付功能擴展到基金監管、績效評價及醫院管理等醫保綜合治理領域，避免了單項改革易導致“按下葫蘆浮起瓢”的醫改困境，破解了醫保基金可持續性減弱、費用支付精細度不高、分級診療助推力不足“三大難題”，實現了患者、醫保、醫療三方共贏的局面。

自開啟DIP醫保支付改革至今，2022年全市平均住院天數7.6日，低于全國9.2日的平均水平；醫療費用增幅由改革前的19.82%降至年平均9.18%；醫療總費用中檢查化驗占比下降2%；近三年住院患者病例組合指數（CMI）標化例均費用下降3%，個人自付比例下降2.2%，保障大病患者使用的高額藥品2億元；廈門醫保平均繳費費率全省最低，實現了以較低的征繳費率保障了較高的醫保待遇；參保人門診住院全病種均可醫保報銷，異地就醫也無需“打折”。

創新

支付審核管理齊步走 提升醫保基金使用效率

醫保基金不能“收多少支多少”。為避免醫保基金穿底風險，廈門市創新建立醫保基金DIP精算分配體系，構建多維度精算模型，確保基金“分得準”。

率先創新覆蓋門診及住院的分組支付模式，通過大數據聚類，將全市醫療服務細分為6458個住院病種組、7625個門診診療服務組和12類基層醫師組，并根據資源消耗不同確定分值，將醫保基金預算精準分配至各個醫院。醫院患者疾病越嚴重、資源消耗越大、醫師服務量越多，獲得的醫保基金就越多。

與開篇的賈先生同樣需要長期住院的癌癥晚期治療、腦血管意外康復等11個日均費用穩定的病種，采用床日付費方式，形成急慢分期支付體系，破解長期住院病人被推諉的難題。同時遴選診療時間短、技術成熟、風險可控的17個病種設置日間病種，與對應住院病種分值一致，鼓勵醫療機構開展日間診療，減少病人術前術后等待時間。

創新設立多維度綜合評價和全周期審核監測兩項機制，確保基金“用得好”。

DIP評價機制，通過診療能力、運行質效、綜合管理三大維度100余項評價指標，從“質量”評價醫院，引導醫院提質增效；通過“費用+病種+特例單議”DIP全鏈條審核機制，對醫療行為實時監測，實現“源頭治理”。

創新三方管理協同模式，確保基金“管到位”。

廈門市打造醫保、衛健、醫院“三方協同”的DIP治理新模式，將醫院的考核管理職能集中系統性治理。通過全國首創醫保基金績效管理辦法，建立“優勞多得、優績優酬”的基金分配正向激勵機制，推動醫院從“粗放式增收”向“精細化增效”轉變；醫保、衛健及醫院三方共同編制數據、病案、醫院管理三部DIP管理指南，促進標準協同；各部門將DIP指標評價結果進行多方運用，促進結果協同，最終達到醫保基金使用更高效、衛健績效考核更科學、醫院良性運轉更規范的三方共贏。

據悉，該項改革做法去年入選全國醫保結算清算典型案例。在2022年全國DIP支付方式改革交叉評估中榮獲第一名，并獲2023年福建省改革創新項目評審第一名。