為醫(yī)保改革貢獻(xiàn)“廈門經(jīng)驗(yàn)”

廈門醫(yī)保“三位一體”現(xiàn)代化治理模式獲省委改革辦推介

廈門日?qǐng)?bào)訊（記者 劉蓉 通訊員 夏一保）近日，省委改革辦微信公眾號(hào)開設(shè)的“改革典型·示范引領(lǐng)”專欄，對(duì)“廈門‘三位一體’醫(yī)保現(xiàn)代化治理模式”進(jìn)行刊發(fā)推介，供全省學(xué)習(xí)借鑒。

廈門市醫(yī)保局組建以來，在福建省醫(yī)保局的指導(dǎo)下，大膽創(chuàng)新，綜合施策，分別從基金支付、藥械集采、基金監(jiān)管等領(lǐng)域全面開展系統(tǒng)集成改革，逐步探索建立保基本民生、保企業(yè)發(fā)展和保基金安全的“三位一體”醫(yī)保現(xiàn)代化治理模式。

支付創(chuàng)新 按病種分值付費(fèi)

管用高效的醫(yī)保支付，是醫(yī)保改革最核心的領(lǐng)域。作為醫(yī)保支付改革探索，廈門創(chuàng)新支付經(jīng)驗(yàn)，在住院及門診全領(lǐng)域率先建立“總額預(yù)算下點(diǎn)數(shù)法”支付機(jī)制，確保基金分配的科學(xué)合理。具體來說，廈門通過在全國首創(chuàng)一個(gè)病種目錄庫、一套分值付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、一套支付考核評(píng)價(jià)體系、一支專家?guī)斓摹八膫€(gè)一”路徑，做到醫(yī)保支付額度預(yù)算量入為出，讓醫(yī)院、醫(yī)生憑業(yè)務(wù)能力“掙分值”，并配套相應(yīng)的“激勵(lì)約束評(píng)價(jià)機(jī)制”，從而實(shí)現(xiàn)“醫(yī)院、醫(yī)保、患者”三方共贏。這其中，醫(yī)保部門自我“革命”，去除自由裁量權(quán)，只制定評(píng)價(jià)規(guī)則。

近期，國家醫(yī)保局通報(bào)的全國101個(gè)醫(yī)保支付改革試點(diǎn)城市第一輪交叉評(píng)估情況。廈門市DIP（按病種分值付費(fèi)）改革綜合評(píng)估成績(jī)，在全國71個(gè)DIP付費(fèi)試點(diǎn)城市中位列第一，為國家DIP付費(fèi)改革貢獻(xiàn)了“廈門經(jīng)驗(yàn)”。

藥采創(chuàng)新 破解藥價(jià)虛高困境

2019年3月，廈門作為“4+7”國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)城市之一，率先實(shí)踐，有力破解“招而不采、采而不用”難題，開出全國第一張集采處方，為集采政策落地實(shí)施提供了“廈門經(jīng)驗(yàn)”，獲全國推廣。

截至目前，已落地執(zhí)行21批次國家和省組織藥械集采中選結(jié)果，涵蓋高血壓、糖尿病、抗感染、腫瘤等396種藥品以及冠脈支架、人工關(guān)節(jié)等23類醫(yī)用耗材，中選藥械平均價(jià)格降幅超50%，減少藥械費(fèi)用約12.6億元，大大減輕了患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，患者使用高質(zhì)量藥品的比例也從集采前的50%上升到90%以上。

監(jiān)管創(chuàng)新 破解基金安全隱患

廈門醫(yī)保在全國率先進(jìn)行“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保智能監(jiān)管方式創(chuàng)新，通過建立智能身份認(rèn)證系統(tǒng)、智能視頻監(jiān)控系統(tǒng)、全流程智能審核系統(tǒng)、創(chuàng)新藥品包裝處置方法，打造醫(yī)保大數(shù)據(jù)監(jiān)管系統(tǒng)，用信息化監(jiān)管的“火眼金睛”守護(hù)醫(yī)保基金，在醫(yī)保智能監(jiān)控示范點(diǎn)終期評(píng)估中名列全國第二。

截至目前，共清理1126人次“掛證”醫(yī)生，協(xié)同公安機(jī)關(guān)共同破獲橫跨全國8地市的重復(fù)參保報(bào)銷等欺詐騙保案件多起，挽回大量醫(yī)保基金損失，確保了醫(yī)保基金安全。