廈門市DIP醫保改革獲全國試點城市評估第一

醫院“掙分值”醫保患者看病更省錢

編者按：

醫保基金是老百姓的救命錢，為用好、管好醫保基金，解決老百姓看病難、看病貴等問題，廈門市醫保局自組建以來，在省醫保局的指導下，大膽創新，綜合施策，分別從基金支付、藥械集采、基金監管等領域全面開展系統集成改革，逐步探索建立保基本民生、保企業發展和保基金安全的“三位一體”醫保現代化治理模式。

東南網7月13日訊（福建日報記者 林澤貴）

近日，省委改革辦微信公眾號開設的“改革典型·示范引領”專欄，對“廈門‘三位一體’醫保現代化治理模式”進行推介。

此前，省委改革辦在全省范圍組織評選出2022年福建省改革典型案例25個。結合實施“深學爭優、敢為爭先、實干爭效”行動，省委改革辦微信公眾號開設“改革典型·示范引領”專欄，分批刊發推介相關案例。

管用高效的醫保支付，是醫保改革最核心的領域，是保障群眾獲得優質醫藥服務、引導醫療資源合理配置、提高醫保基金使用效率的關鍵機制。

作為醫保支付改革探索，廈門創新支付經驗，在住院及門診全領域率先建立“總額預算下點數法”支付機制，確保基金分配的科學合理。

具體來說，廈門通過在全國首創一個病種目錄庫、一套分值付費標準、一套支付考核評價體系、一支專家庫的“四個一”路徑，做到醫保支付額度預算量入為出，讓醫院、醫生憑業務能力“掙分值”，并配套相應的激勵約束評價機制，從而實現醫院、醫保、患者三方共贏。其中，醫保部門自我革命，去除自由裁量權，只制定評價規則，是關鍵中的關鍵。

近期，國家醫保局通報全國101個醫保支付改革試點城市第一輪交叉評估情況，廈門市DIP（按病種分值付費）改革綜合評估成績，在全國71個DIP付費試點城市中位列第一，為國家DIP付費改革貢獻了“廈門經驗”。

量入為出，避免基金穿底

前不久，市民林碧珍到廈門大學附屬第一醫院消化中心，想讓醫生做一下腸胃鏡檢查。主任醫生詳細診察后，認為她的情況并不需要做這項檢查，建議她先服些藥看看，別花冤枉錢。

近兩年，和林女士有著相似看病經歷的患者越來越多。但鮮有人知道，悄悄瘦身的醫院檢查，得益于廈門市探索的醫保支付DIP改革。

“DIP改革并不直接面向患者，因此患者在就醫診療過程中可能沒有那么直觀的感受。”廈門市醫保中心副主任王菁菁說，DIP醫保支付改革，全稱是區域點數法總額預算和按病種分值付費，改變的是醫保部門對醫療機構的支付規則，“對參保患者來說，支付方式、報銷比例都沒有變化，卻可以間接地影響患者的看病錢”。

DIP改革之前，醫保付費是按項目付費，不管患者得了什么病，做一項檢查、開一個藥方、用一盒藥品，一項一個費用，累加付費。換言之，病人治療項目越多，醫院收入越多，這就容易造成醫院輕癥住院、小病大治、分解住院、基金濫用等問題。

廈門市醫保局局長花育明說，此前，廈門醫保基金將預算額度直接分配到各家醫院，對各家醫院進行總額控制，“醫院一旦醫保額度接近用完，重病患者可能會被拒收，從而引發社會矛盾”。

2017年，廈門市醫保局成立后，創新性引入“零基預算”理念，建立起以“區域總額預算”為核心的醫保支付體系，全市統籌區內共計600余家定點醫療機構全部納入區域總額預算。換句話說，整個廈門設定為一個醫保支付預算總額，不再對單個醫院的醫保額度設限，年初就根據基金收入情況以收定支、量入為出，確保實現醫保基金收支年度平衡、略有結余。

在73集團軍醫院衛勤處醫保辦主任李愉看來，通過區域總額預算，既從宏觀上控制了統籌區醫療費用的增長邊界，避免醫保基金穿底，又對單家醫療機構醫療費用不限額，尊重醫療機構管理自主權。

公平競爭，醫院憑業務能力“掙分值”

DIP改革涉及的是醫保基金支付規則的改變。廈門弘愛醫院副院長許樹根說，改革后，每家醫療機構甚至每個醫生能夠得到多少醫保額度，變得更加公平，全憑本事了。

據介紹，廈門把醫療機構收治的住院病種、醫師工作量、醫療機構服務量都轉化為分值，醫療機構級別、類別不同，對應的分值也不同。然后，就跟掙工分一樣，醫院、醫生平時就“掙分值”，到了年終，醫保部門再根據全市預算總額、分值總量計算分值單價，再由此計算出各醫療機構年度可分配的基金總額。

綜合考慮全市參保人住院、門診就醫需求及歷史構成，廈門按門診和住院兩大類別，分別計算分值。

在住院方面，全面推行病種分值付費。廈門對此前近三年全市120余萬份出院病例進行整合清理，按照“疾病診斷+治療方式”共性特征進行客觀分類和聚類組合，并根據疾病治療難度與歷史費用情況，設定全市6458個住院病種相應支付分值，大病分值高、小病分值低。

同一病種，由于治療方式不同，所對應的分值也不同。例如，同樣診斷為肺部繼發性惡性腫瘤，有不用手術的，有需要肺穿刺活檢的，也有進行胸腔鏡下肺楔形切除術，還有行經皮肺病損射頻消融術的。因此，所對應的分值差別也很大，最低的才273.75，最高的則為681.90。

在基層醫療機構門診，全國首創醫療服務能力分值付費。全市醫師門診日均工作量設為基準支付點數，通過醫師“刷臉”核定實際服務時長。醫師實際工作量越多，則醫療機構服務能力越強，獲得的相應分值也越多，年底分配額度就越高。對于醫師職稱、執業類別及機構區域、類別等影響因素，還會通過系數進行差異化調節。

“分值一分多少錢，醫療機構盈虧情況如何，不到年底清算誰都無法知道。”許樹根說，這樣治療項目增多就不意味著醫院收入會提高，甚至有可能虧損。唯一可以肯定的是，分值越多，相應可分配到的醫保額度就越大，而且，哪家醫院水平越高，手術時間短、耗材更少、成本管控越好，就越能盈利。

仍以肺部繼發性惡性腫瘤患者為例。A、B兩家醫院都采用經皮肺病損射頻消融術治療，分值都為681.9，年終分配到的醫保基金就是一樣的。假設分配到的醫保基金都是5萬元，A醫院由于技術水平更高，耗材更少，實際成本控制在4萬元，就有1萬元盈利；而B醫院因為水平較差，手術耗時更長，耗材又更貴，實際成本超過5萬元，超出部分就是醫院虧損，醫保基金是不支付的。

“從這個意義上看，廈門的DIP有點類似打包付費，一個病種相同治療方式下就一個統一的分值，不管過程中做了多少次檢查，用了多少藥，分值不變。”許樹根說，這意味著改革后，醫院的收入只和疾病診斷和治療方式有關，與診療收費項目無關，醫院的利潤則與診療實際成本負相關。因此，醫院要從規模擴張型向質量效益型轉變，采取辦法規范診療行為、控制成本、避免過度醫療、縮短住院時間，并調動科室和醫生合理診療的積極性。

“DIP后，大處方、大檢查、濫用耗材都成了醫院的成本，而不是醫院的利潤。”許樹根說，DIP就是一個指揮棒，讓醫院主動控制成本，讓醫生多考慮如何少檢查、少開藥、早治愈，讓醫療行為回歸治療的初心和本質。在他看來，DIP醫保支付改革后，從機制上保證了公平競爭，促進區域內同等級醫院精細化管理水平和病種運營能力的良性競爭，讓醫保患者以更適宜的價格享受到更優質的醫療服務。

提升效率，建立獎勵約束機制

不過，按病種分值付費，明顯不利于長期住院病人。

為破解長期住院病人被推諉的難題，廈門市對精神病、癌癥晚期治療等日均費用穩定且需長期住院的8個病種，單獨采用床日付費方式，分解住院投訴大幅減少。

廈門還建立專家評價機制，對諸如單次住院超20萬元等費用較高的特殊病例，交由專家進行特例評價予以優先保障，有效解決大病分解或大病不治問題。同時，建立涵蓋醫療費用控制、醫療質量管理、時間消耗指數、費用消耗指數、檢查化驗增長、高難度手術占比、參保人服務等在內的10余個綜合性績效評估指標，利用大數據對指標進行橫、縱向對比，并將結果應用于醫保基金總額預算分配及調節，若機構醫療費用增長過快、醫療服務質量不佳，則其醫保基金總額預算分配權重相應下調。

不僅如此，廈門還建立以綜合反映機構收治患者疾病復雜程度及治療難度（“CMI指數”）為基礎的系數調整機制，引導大型醫療機構更加關注急危新重疾病的治療及水平提升，形成錯位發展。同時，探索門診超支動態補償機制，改變超支“一刀切”的傳統補償模式，在超支補償調節金內重點保障集采、國談藥品及治療費等醫療技術服務類項目，對檢查費、化驗費的超支補償予以調減，實現“重技術、重勞務、輕設備”的管理導向。

改革扭轉了按服務項目支付帶來的供方成本價格膨脹傾向，行業內逐步形成“重勞務、重技術、重成本”的發展共識；同時，以基層病種建設和基于病種權重的CMI指數為抓手，遏制大小通吃現象，全市CMI指數較實際付費前提升0.02，推動建立健全分級分層分流的疾病救治體系，提升醫療救治效率。

改革后，實現醫保基金配置更加公平、精細、精準，在保證基金安全可控的同時，全面消除醫保基金劃撥過程中可能存在的尋租風險。全市醫療費支出持續快速增長的趨勢得到扭轉，全市定點醫藥機構醫保費用增幅由改革前的19.29%降至年平均9.19%。全市醫療服務能力顯著提升，本地參保人轉外就醫人數下降27%。患者被出院、分解住院等問題得到明顯改善，投訴量減少90%。群眾就醫負擔下降，全市職工、居民就醫現金自費的比例分別下降3.12%、4.02%。

值得一提的是，在面對醫療機構大幅增加、醫療費用不斷增長、人口老齡化加劇、減稅降費等多重因素疊加影響，醫保基金收少支多的形勢下，近6年來，廈門市醫保基金扭轉了此前連續多年出現當期虧損的局面，實現了年度收支平衡、略有結余；在確保參保人享受醫療保障服務不變的前提下，每年節約醫保基金支出超5億元。

2020年，廈門被評為國家DIP付費試點城市。2021年，被評為國家DIP付費示范點城市。